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Assessment Centre Application

Centre d’évaluation du RN-PDC Formulaire de demande

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First Name / Prénom:

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Last Name / Nom de Famille:

Male / Homme Female / Femme

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Address / Rue:

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City / Ville:

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Province:

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Country / Pays:

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Postal Code / Code Postal:

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Home Phone / Téléphone (domicile):

Work Phone / Téléphone (travail):

Cell Phone / Cellulaire:

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Email / Courriel:

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Date of Birth (yy/mm/dd) / Date de Naissance (aa/mm/jj):

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Country of Origin / Pays d'origine:

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Country of Study / Pays d'études:

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Name of Nursing School / Nom de l'école de formation infirmière:

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Graduation Date (yy/mm) / Date d'obtention du diplôme du programme de formation infirmière (aa/mm):

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Highest Level of Nursing Education / Niveau de scolarisation en sciences infirmières:

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Years of Experience as a RN / Nombre d'années d'experience en tant qu'nfirmière ou infirmier immatriculé:

Briefly describe most recent nursing position / Veuillez décrire brièvement votre plus récent poste en soins infirmiers:

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Arrival Date in Canada (yy/mm/dd) / Date d'arrivée au Canada (aa/mm/jj):

Immigration Status / Statut d'immigration:


Temporary Resident / Résident Temporaire:


 Visitor Permit / Permis de visiteur
 Study Permit / Permis d'études
 Work Permit / Autorisation d'emploi

 


Permanent Resident / Résident Permanent:


 Economic Class / Immigration économique
 Family Class / Regroupement familial
 Refugee Class / Réfugié

Canadian Citizen / Citoyen Canadien?


Yes / Oui No / Non

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Languages / Langues Parlèes:

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English First Language / Le français est votre langue maternelle?

 

Yes / Oui No / Non

If English is not the first language, was a language proficiency test completed? / Si le français n’est pas votre langue maternelle, avez-vous fait un test d’aptitude linguistique?

 

Yes / Oui No / Non

If yes, name and date of language proficiency test / Dans l'affirmative, nom du test de réalisation, date de réalisation :

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Name of RN regulatory body you have applied to for RN registration in Canada / Nom de l’organisme de réglementation de la profession infirmière auprès duquel vous avez demandé l’autorisation d’exercer la profession infirmière au Canada:

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Have you ever been referred for or participated in a competence assessment for RN registrationin Canada? / Avez-vous déjà fait l’objet d’une recommandation d’évaluation des compétences pour obtenir l’autorisation d’exercer la profession infirmière au Canada ou participé à une telle évaluation?

Yes / Oui No / Non

If yes, When and Where? / Si oui, quand et où?

Note: If you were referred for this competence assessment by an RN Regulatory Body (for example, CRNNS) and have signed a Consent for Release of Information, then this completed application can be shared with the RN Regulatory Body.

Remarque : Si vous avez fait l’objet d’une recommandation d’évaluation des compétences par un organisme de réglementation de la profession infirmière (l’AIINB, par exemple) et que vous avez accordé par écrit votre consentement pour divulguer les renseignements, alors la présente demande remplie pourra être communiquée à l’organisme de réglementation.