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RN Bridging/Re-entry Application

Demande d’admission au Programme de transition et de réintégration 

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First and Middle Name / Premier et Deuxième Prénom:

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Last Name / Nom de famille:

Male / Homme Female / Femme

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Street / Rue:

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City / Ville:

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Province/Country/Pays:

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Postal Code / Code Postal:

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Home Phone / Téléphone (domicile):

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Work Phone / Téléphone (travail):

Cell Phone / Cellulaire:

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Email / Courriel:

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Date of Birth (yy/mm/dd) / Date de Naissance (aaa/mm/jj):

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Country of Origin / Pays d'origine:

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Country of Study / Pays d'études:

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Name of Nursing School / Nom de l'école de formation infirmière:

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Graduation Date from Nursing School (YYYY/MM) / Date d'obtention du diplôme du programme de formation infirmière (aa/mm):

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Highest Level of Nursing Education / Niveau de scolarisation en sciences infirmières:

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Years of Experience as a Registered Nurse / Nombre d'années d'experience en tant qu'infirmière ou infirmier immatriculé:

Briefly describe most recent nursing position / Veuillez décrire brièvement votre plus récent poste en soins infirmiers:

For Newcomers to Canada / Pour les nouveaux arrivants au Canada:

Arrival Date in Canada (yyy/mm/dd) / Date d'arrivée au Canada (aaa/mm/jj):

Temporary Resident / Résident Temporaire:

 Visitor Permit / Permis de visiteur
 Study Permit / Permis d'études
 Work Permit / Autorisation d'emploi

Permanent Resident / Résident Permanent:

 Economic Class / Immigration économique
 Family Class / Regroupement familial
 Refugee Class / Réfugié

Canadian Citizen / Citoyen Canadien?

Yes / Oui No / Non

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Languages / Langues Parlées:

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English First Language / Le français est vortre langue maternelle?

 

Yes / Oui No / Non

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If English is not the first language, was a language proficency test completed? / Si le français n’est pas votre langue maternelle, avez-vous fait un test d’aptitude linguistique

 

Yes / Oui No / Non N/A

If yes, name of language proficiency test / Dans l'affirmative, nom du test de réalisation:

Date of language proficiency test / Dans l'affirmative, date de réalisation:

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Please indicate course(s) you are applying for / Veuillez cocher le ou les cours auxquels vous faites une demande d’admission:

 Professional Nursing in Canada / La profession infirmière au Canada
 Professional Communication for Nurses / Communications professionnelles en soins infirmiers
 Pharmacology for Nurses / Pharmacologie pour les infirmières
 Medication Administration for IENs / Administration des médicaments pour les DISI
 Health Assessment / Évaluation de la santé
 Changes in Health and Therapeutic Interventions / Changements dans l'état de santé et interventions thérapeutiques
 Skills Course / Cours de techniques infirmières
 Clinical Course / Cours clinique
 Maternal-Infant Health Theory / Soins infirmiers mère-enfant - théorie
 Maternal-Infant Health Clinical / Soins infirmiers mère-enfant - clinique
 Child Health Theory / Santé de l’enfant - théorie
 Child Health Clinical / Santé de l’enfant - clinique
 Psychiatric-Mental Health Theory / Soins infirmiers en psychiatrie/santé mentale - théorie
 Psychiatric-Mental Health Clinical / Soins infirmiers en psychiatrie/santé mentale - clinique
 Documentation Module / Module sur la tenue de dossiers (Only select if approved by faculty / Sélectionnez uniquement si elle est approuvée par les professeurs)

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Have you ever been referred for or participanted in a competence assessment and/or education for initial RN registration in Canada? / Vous a-t-on déjà demandé de vous soumettre à une évaluation de vos compétences infirmières ou de suivre une formation pour obtenir l’immatriculation initiale en tant qu’II au Canada?  

Yes / Oui No / Non

If yes, when and where? / Si oui, quand et où?

Name of RN regulatory body you have applied for RN registration in Canada / Nom de l’organisme de réglementation de la profession infirmière auprès duquel vous avez présenté une demande d’immatriculation en tant qu’II au Canada: 

Have you been given permission by the RN regulatory body to write the CRNE? / Cet organisme de réglementation vous a-t-il donné la permission de vous présenter à l’EAIC?

 

Yes / Oui No / Non

Note: If you were referred for this education by a RN Regulatory Body (for example, the College of Registered Nurses of Nova Scotia) and have signed a Consent for Release of Information, then this completed application can be shared with the RN Regulatory Body.

Remarque : Si c’est un organisme de réglementation de la profession infirmière (par exemple, l’Association des infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick) qui vous a dirigé vers cette formation et que vous avez signé le formulaire Autorisation de divulgation de renseignements, alors la présente demande remplie peut être communiquée à l’organisme de réglementation.